《昆明市生育保險和城鎮職工基本醫療保險 合并實施試行辦法》有關情況的說明
時間：2018-12-08 來源：選擇信息來源 作者： 我要糾錯
一、基本情況
今年1月19日，國務院辦公廳下發了《關于印發生育保險和職工基本醫療保險合并實施試點方案的通知》（國辦發〔2017〕6號)，昆明市被國家確定為全國開展生育保險和職工醫療保險合并實施12個試點城市之一，要求自今年7月1日起，實施兩險合并試點。為認真貫徹落實國務院文件精神，遵循保留險種、保障待遇、統一管理和降低成本的總體思路，根據《社會保險法》(主席令第35號)和國家《企業職工生育保險試行辦法》(勞部發〔1994〕504號)、《女職工勞動保護特別規定》等有關文件規定，在省人社廳相關部門的指導下，經認真研究，代市政府擬定了《昆明市生育保險和城鎮職工基本醫療保險合并實施試行辦法》(征求意見稿)(以下簡稱：《辦法》)。現廣泛征求意見，擬修改完善后報市政府審定印發實施。
二、《辦法》的主要內容
(一)兩險合并實施后的參保和繳費
《辦法》規定，自2017年7月1日起, 參加昆明市城鎮職工基本醫療保險的用人單位及其參保人醫療保險和生育保險合并實施，參加城鎮職工基本醫療保險的同時參加生育保險，由醫療保險經辦機構統一經辦管理。用人單位停止單獨繳納生育保險費。
用人單位按9.9%的費率統一繳納城鎮職工基本醫療保險費，職工個人不繳納生育保險費。以個人身份參加城鎮職工基本醫療保險的參保人員按原繳費費率繳納醫療保險費。不單列生育保險基金收入，城鎮職工基本醫療保險統籌基金待遇支出中設置生育保險待遇支出項目。
(二)享受生育保險待遇的條件
兩險合并實施后，生育保險待遇包括生育津貼和生育醫療費用。生育津貼為生育或者計劃生育假期的生育津貼；生育醫療費用為生育或者計劃生育的醫療費用。
參保人連續繳納醫療保險費12個月以上(兩險合并實施前參加昆明地區職工生育保險未參加醫療保險的，其職工生育保險連續繳費年限合并計算)，符合法律、法規規定生育或實行計劃生育手術的，用人單位職工享受生育醫療費用和生育津貼待遇；男職工未就業配偶只享受生育醫療費用待遇，不享受生育津貼待遇，參加昆明市城鄉居民基本醫療保險的，享受生育醫療待遇后，其生育醫療費差額部分由職工醫療保險基金支付。以個人身份參加城鎮職工醫療保險的享受生育醫療費用待遇，不享受生育津貼待遇。
(三)生育津貼待遇及發改
兩險合并實施后，生育津貼以職工所在用人單位上年度職工醫療保險月平均繳費基數為基數，按照女職工生育享受產假和職工實行計劃生育手術享受休假的天數計發，由用人單位統一領取支付給職工。
生育津帖的發放天數按以下標準執行：
1.女職工生育的享受98天產假，難產的(包括剖宮產)增加產假15天，生育多胞胎的每多生育1個嬰兒增加產假15天。
2.女職工符合法律、法規規定生育的延長產假60天。
3.女職工懷孕未滿4個月流產的，享受15天產假；懷孕滿4個月流產的，享受42天產假。
4.放置摘取宮內節育器的，休假7天，產假期間放置的天數順延。
5.經計劃生育行政部門批準摘取宮內節育器的，休假7天；
6.施行輸卵管結扎的，休假30天，產假期間結扎的天數順延；施行輸精管結扎的，休假15天。
7.經縣級計劃生育行政部門批準，施行輸卵管復通術的，休假30天；施行輸精管復通術的，休假15天。
(四) 生育醫療費用待遇
生育醫療費用支付范圍按照職工基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄以及職工基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍執行，實行包干結算
生育醫療費用包干結算標準為：
1.順產:2500元；
2.難產(產鉗助產和胎頭吸引)：3000元；
3.剖宮產：4000元；
4.妊娠4個月以上7個月以下流產(含人工流產)：2000元；
5.妊娠4個月以下流產(含人工流產)：600元；
6.放置宮內節育器(含宮內節育器)：450元；
7.摘取宮內節育器：150元；
8.輸卵管結扎術：2000元；
9.輸精管結扎術：1000元；
10.輸卵管復通術：2500元；
11.輸精管復通術：2000元；
按照“平等協商、自愿選擇”的原則，市人力資源和社會保障部門會同市衛生計生部門和市財政部門另行制定昆明市生育保險定點醫療費結算辦法，參保人在昆明市生育定點醫療機構就醫，其生育的醫療費用由醫療保險經辦機構與定點醫療機構直接結算。 參保人實行計劃生育手術或在非生育保險定點醫療機構生育其生育醫療費用由用人單位統一領取支付給職工。
職工因生育引起合并癥和并發癥的住院醫療費用，按照城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。
三、有關情況的說明
(一)《辦法》將生育保險與職工基本醫療保險合并實施，由醫療保險經辦機構統一經辦，進一步擴大生育保險覆蓋面，提高征繳率，更好地維護女性平等就業權益。提升了經辦服務能力，為用人單位和職工提供更加方便快捷的服務。
(二)《辦法》中生育保險的待遇項目是按照《社會保險法》的規定確定，即享受生育津貼和生育醫療費待遇。生育津貼按照《女職工勞動保護特別規定》和《云南省人口與計劃生育條例》(云南省人大常委會第44號公告)規定的女職工生育享受的產假和獎勵假以及職工實行計劃生育手術享受的休假天數發放；生育醫療費用的包干結算標準按照目前昆明市生育保險政策執行，在此基礎上對多胎生育的，每多生一胎增加500元生育醫療費。
(三) 《辦法》規定生育的醫療費用實行定點醫療服務管理。參保人到生育定點醫療機構生育，符合政策范圍的醫療費由醫療保險經辦機構與生育定點醫療機構直接結算，個人不承擔費用，超出范圍的由參保人自己承擔。通過定點醫療服務管理，提高了生育醫療費待遇保障水平。
(四)《辦法》規定以個人身份參加醫療保險的參保人不繳納生育保險費。但是為解決未與用人單位簽定勞動合同的非全日制靈活就業人員生育醫療費問題，《辦法》規定以個人身份參加醫療保險的參保人享受生育醫療費待遇，不享受生育津貼待遇，保障了以個人身份參加醫療保險的參保人生育醫療需求，提高了保障待遇，完善了醫療保障體系。
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