2022昆明醫(yī)保常見問題問答
時間：2022-10-12 來源： 作者： 我要糾錯
1. 參加職工醫(yī)保,達(dá)到退休年齡,但是繳費(fèi)年限不足25年或30年,這種情況怎么辦？
答：參加職工醫(yī)保,達(dá)到退休年齡,但是繳費(fèi)年限不足25年或30年,可以到參保地一次性進(jìn)行補(bǔ)繳。單位職工辦理退休時繳費(fèi)年限未達(dá)到文件規(guī)定最低年限的，應(yīng)以本人退休前一個月的繳費(fèi)基數(shù)為基數(shù)，按單位繳費(fèi)費(fèi)率，一次性補(bǔ)繳所差年限基本醫(yī)療保險費(fèi)，補(bǔ)繳不補(bǔ)劃個人賬戶。隨同用人單位參加昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人，凡在養(yǎng)老保險部門辦理了退休審批手續(xù)的人員或男滿60周歲、女滿55周歲后（年齡認(rèn)定以個人檔案為準(zhǔn)），由參保單位持相關(guān)材料，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理“在職轉(zhuǎn)退休”手續(xù)，其繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限）男不低于30年、女不低于25年方可享受退休人員醫(yī)療保險待遇，其中2002年12月31日前國家或省認(rèn)可的工齡可以視同醫(yī)療保險繳費(fèi)年限。單位職工退休時繳費(fèi)年限未達(dá)到文件規(guī)定最低年限的，應(yīng)以本人退休前一個月的繳費(fèi)基數(shù)為基數(shù)，按單位繳費(fèi)費(fèi)率，一次性補(bǔ)繳所差年限基本醫(yī)療保險費(fèi)，補(bǔ)繳不補(bǔ)劃個人賬戶。
自謀職業(yè)人員和靈活就業(yè)人員退休時，繳費(fèi)年限未達(dá)到文件規(guī)定最低年限的，統(tǒng)一以退休時執(zhí)行的昆明城區(qū)職工平均工資為基數(shù)，按5%的費(fèi)率補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險費(fèi)，補(bǔ)繳不補(bǔ)劃個人賬戶。以靈活就業(yè)身份參保的人員享受退休人員醫(yī)療保險待遇，還需要滿足醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限不能低于15年的要求。
2. 關(guān)于職工生育保險待遇報銷問題：
答：⑴如果參保人參加的是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療，按照現(xiàn)行政策，參保人連續(xù)繳納昆明地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費(fèi)12個月以上符合法律、法規(guī)規(guī)定生育或施行計(jì)劃生育手術(shù)的，用人單位在職職工享受以下生育醫(yī)療費(fèi)用[①順產(chǎn)：2500元；②難產(chǎn)：3000元；③剖腹產(chǎn)：4000元：④妊娠4個月以上流產(chǎn)（含人工流產(chǎn)）;2000元；⑤妊娠4個月以下流產(chǎn)（含人工流產(chǎn)）：600元；⑥放置宮內(nèi)節(jié)育器（含宮內(nèi)節(jié)育器）：450元；⑦摘取宮內(nèi)節(jié)育器：150元；⑧輸卵管結(jié)扎術(shù)：2000元；⑨輸精管結(jié)扎術(shù)：1000元；⑩輸卵管復(fù)通術(shù)：2500元；輸精管復(fù)通術(shù)：2000元。多胞胎生育的，每多生育一個嬰兒，生育的醫(yī)療費(fèi)用增加500元。]和生育津貼待遇[①女職工生育享受158天的產(chǎn)假,難產(chǎn)的（包括剖宮產(chǎn)）增加產(chǎn)假15天，生育多胞胎的每多生育1個嬰兒增加產(chǎn)假15天；②女職工懷孕未滿4個月流產(chǎn)的，享受15天產(chǎn)假；懷孕滿4個月流產(chǎn)的，享受42天產(chǎn)假；③放置摘取宮內(nèi)節(jié)育器的，休假7天，產(chǎn)假期間放置的天數(shù)順延。摘取宮內(nèi)節(jié)育器的休假7天；④施行輸卵管結(jié)扎的休假30天，產(chǎn)假期間結(jié)扎的天數(shù)順延；施行輸精管結(jié)扎的休假15天；⑤施行輸卵管復(fù)通術(shù)的休假30天，施行輸精管復(fù)通術(shù)的休假15天。]
⑵以個人身份參保的只享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，不享受生育津貼待遇。參保人斷繳不超過3個月以內(nèi)（含3個月）的，可以補(bǔ)繳，補(bǔ)繳后滿足連續(xù)繳納12月標(biāo)準(zhǔn)的可以納入保障范圍。但若因生產(chǎn)前未繳滿12個月且斷繳超過3個月的，所以就不符合生育保險報銷的相關(guān)規(guī)定。
⑶如果參保人參加云南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩的孕產(chǎn)婦，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的基本醫(yī)療費(fèi)用納入報銷范圍，醫(yī)�；饘Ψ嵌c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩的不予支付（急診搶救除外）。（待遇標(biāo)準(zhǔn)：①參保孕產(chǎn)婦在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)縣、鄉(xiāng)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩，實(shí)行單病種包干支付：順產(chǎn)醫(yī)療費(fèi)用包干支付標(biāo)準(zhǔn)縣、鄉(xiāng)兩級同為1800元；剖宮產(chǎn)醫(yī)療費(fèi)用包干支付標(biāo)準(zhǔn)縣級為2700元、鄉(xiāng)級為2100元。②在州市級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩，實(shí)行單病種限額支付，其中順產(chǎn)醫(yī)療費(fèi)用限額支付2400元，剖宮產(chǎn)3400元。住院分娩醫(yī)療費(fèi)用達(dá)不到限額標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)�；鸢磳�(shí)際費(fèi)用支付，超出標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)保基金按限額支付，超出部分由個人承擔(dān)）。
3. 居民醫(yī)保“特殊慢性病”問題:
答：2020年7月1日起，按照省醫(yī)保局文件，居民醫(yī)保參保人也同樣可以享受慢性病待遇。⑴“特殊慢性病”病種（27種）：冠心病、慢性心力衰竭、慢性風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、慢性阻塞性肺氣腫、活動性結(jié)核病、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、腦血管意外 (腦出血、腦血栓、腦梗塞、腦萎縮及后遺癥)、原發(fā)或繼發(fā)性高血壓II—III 級、肝硬化、慢性活動性肝炎、老年性前列腺增生 II—III度 、慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、糖尿病、強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 (包括幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、幼年性皮肌炎)、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn) (減退)、阿爾茨海默病、癲癇、系統(tǒng)性硬化癥、干燥綜合癥、原發(fā)性青光眼、精神病、新冠肺炎后遺癥、艾滋病。
⑵“特殊慢性病”待遇:參保群眾罹患多項(xiàng)疾病時,原則上每增加一個病種可適當(dāng)增加1000元左右統(tǒng)籌基金支付限額,年度最高支付限額增加總額不超過5000元,具體由各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)基金負(fù)擔(dān)能力確定。省本級基本醫(yī)療保險門診特殊病、慢性病每增加一個病種增加 1000元的支付限額,年度統(tǒng)籌基金最高支付限額為5000元。門診慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額在一個自然年度內(nèi)應(yīng)單獨(dú)計(jì)算。門診特殊病起付線與住院起付線分別計(jì)算,最高支付限額與住院最高支付限額合并計(jì)算。
⑶“特殊慢性病”申報辦理:一律取消以往各類門診特殊病、慢性病確認(rèn)材料和蓋章證明。將以往由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)住院證明、服藥史等各類證明材料進(jìn)行確認(rèn)備案和定期復(fù)核,簡化為具有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備資質(zhì)的醫(yī)師,按診療規(guī)范診斷出具的病情診斷書,即可在醫(yī)保窗口即時辦理,下一步，將結(jié)合實(shí)際，探索實(shí)現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接辦理相關(guān)待遇。
4. 怎么申請長期護(hù)理保險待遇？
答：申請人或代理人可根據(jù)自身情況，通過通過手機(jī)APP（昆明長護(hù)險）在線或者就近向居住地所在縣（市）區(qū)長期護(hù)理保險服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)受理窗口書面提出申請。
請關(guān)注“昆明市醫(yī)保”微信公眾號，查詢手機(jī)APP下載地址及服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)地址�；驌艽蚵�(lián)系電話：0871-67411230咨詢相關(guān)事宜。
申請人提交申請資料后，工作人員會在5個工作日內(nèi)對提交的資料進(jìn)行審核，審核通過的，在15個工作日內(nèi)安排失能等級評定小組上門開展評定信息采集，經(jīng)失能等級評定達(dá)到重度失能的方可享受長期護(hù)理保險待遇。
5. 哪些人可以申請享受長期護(hù)理保險待遇？
答：符合以下條件的人員，可以申請享受長期護(hù)理保險待遇：
（1）參加昆明市長期護(hù)理保險；
（2）滿足繳費(fèi)年限要求：2021年1月1日前就已經(jīng)參加昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，且累計(jì)繳費(fèi)滿15年的；2021年1月1日后新參加昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和長期護(hù)理保險的，需連續(xù)繳納長期護(hù)理保險費(fèi)滿2年（含）以上，且在昆明市實(shí)際繳費(fèi)滿15年。
若繳費(fèi)不滿15年的，可按照本人申請待遇時長期護(hù)理保險繳費(fèi)基數(shù)0.4%的費(fèi)率一次性躉繳補(bǔ)足15年累計(jì)繳費(fèi)年限；
（3）因年老、疾病、傷殘、嚴(yán)重認(rèn)知障礙等，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)機(jī)構(gòu)規(guī)范診療，重度失能狀態(tài)持續(xù)6個月以上的。
6. 門診共濟(jì)后的“親屬共享”是否意味著“一人辦醫(yī)保，全家享待遇”？
并非如此。1.親屬僅限于參保人員配偶、父母、子女，且原則上限于云南省參保人員；2.“親屬共享”指的是共用、共享其個人賬戶，僅用于支付符合醫(yī)保政策規(guī)定內(nèi)由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用、參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長期護(hù)理保險及購買商業(yè)健康保險等的個人繳費(fèi)，不能共享、共用參保人本人享受的醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷及在其參保基礎(chǔ)上的附加福利和各類其他保障待遇。特別要提示的是，如果違反此規(guī)定共用共享了涉及到統(tǒng)籌基金支付的相關(guān)待遇，則涉嫌違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，相關(guān)部門將按照法律法規(guī)對其行為進(jìn)行處理。
7. 產(chǎn)檢為什么不能刷醫(yī)保卡？
答：首先，昆明市的職工參保人可以享受職工生育保險待遇。按照昆明市人民政府關(guān)于印發(fā)《昆明市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實(shí)施試行辦法的通知》（昆政發(fā)〔2017〕34號）規(guī)定，參保人連續(xù)繳納昆明地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費(fèi)12個月以上符合法律法規(guī)規(guī)定生育或施行計(jì)劃生育手術(shù)的，用人單位在職職工享受生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼待遇，以個人身份參保的只享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，不享受生育津貼待遇。
其次，按照云南省人民政府辦公廳印發(fā)的《關(guān)于云南省職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法（暫行）的通知》（云政辦規(guī)〔2021〕1號）第二十條和《昆明市職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則（暫行）的通知》（昆政辦〔2022〕15號）第十九條規(guī)定，明確指出了個人賬戶不得用于支付超出基本醫(yī)療保險保障范圍外的費(fèi)用。產(chǎn)檢是屬于生育保險范圍，不屬于基本醫(yī)療保險范圍，所以不能刷醫(yī)保卡。
8. 如何具體綁定實(shí)現(xiàn)共濟(jì)功能呢？
答:參保人員可通過“云南醫(yī)保”微信小程序或到就近的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自愿為其配偶、父母、子女進(jìn)行個人賬戶共濟(jì)綁定。綁定人員分授權(quán)人和使用人，授權(quán)人為個人賬戶共濟(jì)綁定的申請人，使用人為授權(quán)人的配偶、父母、子女，僅限于云南省內(nèi)參保人員。具體綁定流程可在昆明市醫(yī)療保障局官網(wǎng)查詢。
在實(shí)現(xiàn)了個人賬戶共濟(jì)綁定后，參保職工的配偶、父母、子女參加個人城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長期護(hù)理保險等的個人繳費(fèi)，參保職工可通過“云南醫(yī)保”微信小程序使用本人個人賬戶為其繳費(fèi)。
參保職工本人繳納職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長期護(hù)理保險費(fèi)用時，可通過“云南醫(yī)保”微信小程序使用本人個人賬戶繳費(fèi)。
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